产品名称

批准文号

批准日期

年   月   日

有效期至

年   月   日

申报事项

申报单位

委托生产单位

企业联系人

联系电话/手机

生产情况

有效期内第一年产量：

        第二年产量：

        第三年产量：

        第四年产量：

        第五年产量：

总量：共   批，   个制剂单位

销售情况

有效期内第一年销售额：           万元

第二年销售额：           万元

第三年销售额：           万元

第四年销售额：           万元

第五年销售额：           万元

申请人承诺

本申请按照《保健食品注册与备案管理办法》（国家食品药品监督管理总局令第22号）的要求提交申报资料，申请表及所提交的证明资料均真实有效、来源合法，未侵犯他人的权益，如有不实之处，我单位承担由此导致的一切法律后果。

                             申请人（盖章）：

                                 年  月  日

地州市食品药品监督管理局（市场监督管理局）核实意见

                                 盖章 ：

                                 年  月  日

产品名称

批准文号

申报单位

申请事项

新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局核实意见：

                                                    （盖章）：

                                               年    月    日